अब तक क्या हुआ है?

अपनी 25 महीने की समयरेखा में आठ महीने, लैम्पर्ड इंक्वायरी एसेक्स में एनएचएस मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं में गहरी जड़ें मुद्दों को उजागर करने की शुरुआत कर रही है।

2000 और 2023 के अंत के बीच असंगत इकाइयों में 2,000 से अधिक मौतों के साथ, जांच न केवल स्थानीय विफलताओं की जांच कर रही है, बल्कि यह भी कि क्या ये व्यापक राष्ट्रीय समस्याओं को दर्शाते हैं। यहाँ अब तक क्या उभरा है।

जांच इसका नाम इसके अध्यक्ष, बैरोनेस केट लैम्पर्ड के नाम पर रखा गया है।

वह एक पूर्व बैरिस्टर हैं, जिन्होंने पूर्व टेलीविजन प्रस्तोता जिमी सैविले द्वारा दुर्व्यवहार में एनएचएस की जांच की देखरेख की।

यह मुख्य रूप से एसेक्स पार्टनरशिप यूनिवर्सिटी एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट (ईपीयूटी) पर केंद्रित है, जिसे 2017 में नॉर्थ और साउथ एसेक्स पार्टनरशिप ट्रस्ट के विलय से बनाया गया था।

यह निजी प्रदाताओं द्वारा चलाए जा रहे इन -पेशेंट इकाइयों में एसेक्स के रोगियों की मौत को भी देख रहा है और अन्य एनएचएस संगठनों द्वारा संचालित 215 सुविधाएं, जैसे कि नॉर्थ ईस्ट लंदन एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट।

पूर्व स्वास्थ्य लोकपाल सर रॉब बेहरेंस ने कहा कि औसतन, 2011 और 2023 के बीच उनकी टीम द्वारा प्राप्त सभी मानसिक स्वास्थ्य मामलों में से 5% एसेक्स से संबंधित थे।

उन्होंने देखभाल में विफलताओं को “राष्ट्रीय स्वास्थ्य सेवा अपने सबसे खराब” कहा।

मरने वालों के रिश्तेदारों और दोस्तों की गवाही के दौरान, यह सामने आया कि वे एक शेफ, बस चालक, हीटिंग इंजीनियर, पूर्व प्रमुख शिक्षक और पैरिश पार्षद सहित पृष्ठभूमि की एक श्रृंखला के व्यक्ति थे।

जांच ने पंजीकृत मानसिक स्वास्थ्य नर्सों में दीर्घकालिक कमी के सबूत सुने हैं, जिसमें पूरे इंग्लैंड में स्वास्थ्य सेवा सहायता श्रमिकों पर निर्भरता बढ़ गई है। यह बदलाव रोगी की सगाई को कम करने और जोखिम में वृद्धि से जुड़ा हुआ है।

पूर्व मुख्य नर्स मारिया नेलिगन ने जांच को बताया कि यह इसलिए था क्योंकि हेल्थकेयर सपोर्ट वर्कर्स “सस्ता” थे और उन्होंने कहा कि शिफ्ट समझौता चिकित्सीय देखभाल।

एक सलाहकार मनोचिकित्सक डॉ। पॉल डेविडसन ने बताया कि कैसे इंग्लैंड के कर्मचारियों को “अपने पैरों से दूर कर दिया गया था,” एक कार्यस्थल संस्कृति में योगदान दिया गया था, जहां पेशेवरों को “जो भी निर्णय लिया गया था” दोषी ठहराया जा रहा था।

एपुट के मुख्य कार्यकारी अधिकारी पॉल स्कॉट ने कहा कि ट्रस्ट ने एजेंसी के कर्मचारियों के उपयोग को 30%तक कम कर दिया है।

पूछताछ ने डेटा संग्रह और पारदर्शिता के साथ मुद्दों को भी उजागर किया है।

चैरिटी पूछताछ से डेबोरा कोल ने बताया कि कैसे मानसिक स्वास्थ्य निरोध में मरने वालों के संबंध में “आंकड़ों का पूरा सेट नहीं था”।

डॉ। डेविडसन ने कहा: “आत्महत्या से होने वाली मौतों के संबंध में अच्छी जानकारी है, (लेकिन) यह एक सहायक उपकरण नहीं है जिसके द्वारा यह आकलन करने के लिए कि मानसिक सेवाओं को समग्र रूप से कैसे प्रदान किया जा रहा है।”

बैरोनेस लैम्पर्ड ने चेतावनी दी है कि जांच कभी भी एसेक्स मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं में विफलताओं से जुड़ी मौतों के पूर्ण पैमाने को उजागर नहीं कर सकती है।

उन्होंने कहा कि जब एक आंकड़ा प्रकाशित किया जाएगा, तो समीक्षा के तहत 24-वर्ष की अवधि में अपूर्ण या असंगत डेटा के कारण यह अनुमानित होने की संभावना थी

जांच ने एनएचएस ट्रस्टों की देखरेख करने वाली नियामक प्रणाली की जटिलता की जांच की है।

श्री स्कॉट ने कुल मिलाकर नियामक निकायों की संख्या से “अभिभूत” होने का वर्णन किया – प्रत्येक जारी करने वाली सिफारिशें। यह, उन्होंने कहा, लगातार परिवर्तन को लागू करना मुश्किल हो गया।

जांच से दूर, अक्टूबर 2024 में, स्वास्थ्य सचिव ने कहा कि सरकार ने नियामक प्रणाली में सुधार करने का इरादा किया था।

यह देखभाल गुणवत्ता आयोग (CQC) ने ट्रस्टों का निरीक्षण करने के तरीके की समीक्षा के जवाब में था, जिसे पेनी डैश रिव्यू कहा जाता है, जिसमें कहा गया था कि फ्रेमवर्क बहुत जटिल था।

लैम्पर्ड पूछताछ एसेक्स में घटनाओं के संबंध में CQC की भूमिका पर विचार करेगी।

जांच द्वारा उठाए गए तीन प्रणालीगत मुद्दे – कर्मचारियों की कमी, खराब डेटा और नियामक जटिलता – लंबे समय से चिंता का विषय है।

रॉयल कॉलेज ऑफ नर्सिंग, सीक्यूसी और एक 2023 लोक लेखा समिति रिपोर्ट सभी ने स्टाफिंग की कमी और बर्नआउट किया।

2023 की समीक्षा में नॉरफ़ॉक और सफ़ोक एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट में पाया गया था रोगी मृत्यु डेटा का खोया ट्रैकजबकि एक 2025 स्वास्थ्य सेवा सुरक्षा जांच निकाय (HSSIB) एक एकीकृत राष्ट्रीय डेटासेट के लिए रिपोर्ट की गई रिपोर्ट।

कई महत्वपूर्ण समीक्षाओं के बाद नियामक सुधार भी चल रहा है।

जबकि बैरोनेस लैम्पर्ड से इन रिपोर्टों को संदर्भित करने की उम्मीद है, नए सबूतों को उजागर करने के लिए जांच भी दबाव में है।

कुछ परिवारों ने इसकी गति के बारे में चिंता व्यक्त की है, और सांस्कृतिक परिवर्तन पर अब तक सीमित ध्यान केंद्रित किया है।

उन्होंने यह भी नोट किया है कि सुरक्षा मुद्दों, जैसे कि इकाइयों से फरार होने वाले मरीजों को बहुत कम ध्यान दिया गया है-एक प्रासंगिक मुद्दे को एक 18 वर्षीय की मृत्यु के बारे में हाल ही में पूछताछ दी गई, जो एक एप्ट यूनिट से अवकाश के दौरान मर गए।

पूछताछ के पहले गैर-वैधानिक चरण के दौरान 14,000 में से केवल 11 कर्मचारी आगे आए।

बैरोनेस लैम्पर्ड ने कहा है कि यदि आवश्यक हो तो सबूतों को मजबूर करने के लिए वह वैधानिक शक्तियों का उपयोग करेगी।

श्री स्कॉट ने स्वीकार किया कि “बंद संस्कृतियां” एपुट में मौजूद थीं, लेकिन कहा कि ट्रस्ट खुलेपन को प्रोत्साहित कर रहा था।

एक 16 वर्षीय मरीज की मृत्यु के बारे में हाल ही में पूछताछ के दौरान, एक प्रबंधक ने गवाही दी कि कर्मचारी सुरक्षा चिंताओं को बढ़ाने के लिए अनिच्छुक थे।

ब्रायन ओ’डॉनेल, कोलचेस्टर के सेंट ऑबिन सेंटर में क्लिनिकल लीड, ने कहा कि “वार्डों पर सुरक्षा के बारे में वास्तविक चिंता थी, और” स्टाफ बहुत चिंतित हैं इसके बारे में कुछ भी कहने के लिए ”।

परिवार भी हैं साक्ष्य प्रकटीकरण में देरी के बारे में चिंताएं बढ़ाईंएक ऑक्सविज़न पर एक स्थगित जांच सत्र सहित, एक इन्फ्रारेड मॉनिटरिंग सिस्टम, ईपीयूटी द्वारा देर से जानकारी प्रस्तुत करने के कारण।

लेकिन बैरोनेस लैम्पर्ड ने कहा कि सुनवाई में देरी करने का उनका फैसला “किसी भी तरह से नहीं देखा जाना चाहिए क्योंकि ऑक्सविज़न के उपयोग के बारे में सवालों के जवाब देने से बचने के लिए एप्ट को सक्षम करना”।

जुलाई में, पूछताछ दो पूर्व ट्रस्टों पर ध्यान केंद्रित करेगी जो एप्ट बनाने के लिए विलय हो गए थे।

श्री स्कॉट ने कहा है, जब वह 2000 में ट्रस्ट में पहुंचे, तो विलय की विरासत यह थी कि “शासन और प्रबंधन पर बहुत अधिक ध्यान केंद्रित किया गया था और रोगी की सुरक्षा पर पर्याप्त नहीं था”।

परिवार व्यक्तिगत मौतों की विस्तृत जांच के लिए बुला रहे हैं, लेकिन जांच में शासन, और संस्कृति जैसे व्यापक प्रणालीगत मुद्दों को चित्रित करने के लिए चयनित मामलों का उपयोग करने की अधिक संभावना है।

श्री स्कॉट ने ट्रस्ट की देखभाल के तहत मौतों के लिए माफी मांगी है और कहा है कि उनका मानना ​​है कि एपट को एसेक्स में मानसिक स्वास्थ्य सेवाओं का प्रदाता बने रहना चाहिए।