‘उचित सावधानियां’ बच्चे की मौत को रोक सकती थीं

“उचित सावधानियां” तीन नवजात शिशुओं की मौतों को रोक सकती हैं, एक घातक दुर्घटना जांच में पाया गया है।

लियो लामोंट, ऐली मैककॉर्मिक और मीरा-बेले बॉश सभी की 2019 और 2021 में दो लानार्कशायर अस्पतालों में उनके जन्म के घंटों के भीतर मृत्यु हो गई।

रिपोर्ट में पाया गया कि सभी तीन मौतें “वास्तविक रूप से” हो सकती हैं, जो कि दाइयों या प्रक्रियाओं द्वारा अलग -अलग सलाह दी गई हैं।

मैककॉर्मिक परिवार ने कहा कि वे “कभी भी कल्पना नहीं कर सकते थे” विफलताओं की मात्रा जिससे उनकी बेटी की मृत्यु हो गई और इसे “त्रुटियों की सूची” कहा।

सिस्टम के भीतर “दोषों” ने प्रत्येक मृत्यु में योगदान दिया, जिसमें यह भी शामिल था कि गर्भधारण में से एक में जोखिमों को उजागर करने के लिए “एक प्रभावी साधन की कमी” थी और दाइयों के पास पूर्व -श्रम लक्षणों का आकलन करने के लिए कोई मार्गदर्शन नहीं था।

शेरिफ प्रिंसिपल ऐशा अनवर केसी ने भविष्य के लिए 11 सिफारिशें कीं, जिसमें शुरुआती श्रम लक्षणों की पहचान करने और आकलन करने के लिए “ट्रिगर सूची” बनाने सहित।

इनमें से जोखिम माताओं के लिए अलर्ट में सुधार करने के लिए इलेक्ट्रॉनिक रोगी सूचना रिकॉर्ड की समीक्षा कर रहे हैं, और एम्बुलेंस क्रू के लिए स्कॉटलैंड में प्रत्येक मातृत्व इकाई के लिए एक सीधी टेलीफोन लाइन है।

एक बयान में, मैककॉर्मिक परिवार ने कहा: “परिवार ने कभी भी व्यक्तिगत और सिस्टम विफलताओं दोनों के पैमाने की कल्पना नहीं की थी जो जांच के दौरान प्रकाश में आए थे।

“क्या लगता है कि रिकॉर्ड रखने की इलेक्ट्रॉनिक प्रणाली के साथ दोष वास्तव में गलत परिणाम से बचने के लिए कई अवसरों के साथ त्रुटियों की एक सूची बन गया।

“परिवार के लिए सबूतों को सुनना और दृढ़ संकल्प को पढ़ना बेहद मुश्किल था, यह कुछ समझदार होने की भावना को प्राप्त करने के मामले में बिटवॉच है, लेकिन एक बार फिर से सीखना कि अलग -अलग चीजें कैसे होनी चाहिए।”

परिवार ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि सभी जांच की सिफारिशें लागू की जाएंगी।

लियो लामोंट का 15 फरवरी 2019 को यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल, मॉनक्लैंड्स में निधन हो गया, जन्म के सिर्फ दो घंटे बाद।

उनके परिवार ने ग्लासगो में राजकुमारी रॉयल मैटरनिटी अस्पताल को बुलाया क्योंकि मम नादिन रूनी “एगनी बैक पेन” का अनुभव कर रहे थे – लेकिन मिडवाइफ ने कॉल को ट्रायिंग करने के लिए इसे 27 सप्ताह में उसके लिए प्रीटरम लेबर के संकेत के रूप में नहीं देखा।

यह सुश्री रूनी को एक उच्च जोखिम वाली गर्भावस्था माना जाता था, पहले एक पूर्व -बच्चे को जन्म दिया था और एक धूम्रपान करने वाला था।

इसके बजाय उसे दर्द निवारक दवा लेने की सलाह दी गई, और घर पर अपने बाथरूम के फर्श पर दो घंटे से भी कम समय बाद जन्म दिया।

जब तक एक एम्बुलेंस चालक दल पहुंचा तब तक उसका बेटा रंग में नीला था – जिसे सायनोज्ड के रूप में जाना जाता था – और सांस लेने के लिए संघर्ष कर रहा था।

बाद में उन्हें विश्वविद्यालय के अस्पताल में मृत घोषित कर दिया गया, और शेरिफ अनवर ने पाया कि सुश्री रूनी को अस्पताल जाने के लिए कहा गया था कि मौत से बचा जा सकता था।

ऐली मैककॉर्मिक को अपनी मां निकोला के उच्च बीएमआई होने के कारण एक उच्च जोखिम गर्भावस्था माना जाता था।

उसने पहले रक्तस्राव की सूचना दी और भ्रूण के आंदोलन को कम कर दिया, लेकिन जांच के बाद उसकी टिप्पणियों को सामान्य सीमाओं के भीतर माना जाता था।

4 मार्च 2019 को उसने विशाव जनरल अस्पताल को यह रिपोर्ट करने के लिए बुलाया कि वह संकुचन का अनुभव कर रही थी, और कहा गया था कि वह दर्द निवारक दवाओं को ले जाए और बाद में वापस कॉल करें यदि उसे समस्याएं जारी रहती हैं।

सुश्री मैककॉर्मिक ने उस शाम को लगभग 19:30 बजे वापस बुलाया और उन्हें अस्पताल जाने के लिए कहा गया, जहां एक आपातकालीन सिजेरियन किया गया था।

हालांकि, ऐली मैककॉर्मिक को ऑक्सीजन से वंचित किया गया था और 5 मार्च के शुरुआती घंटों में मृत्यु हो गईजन्म के लगभग पांच घंटे बाद।

विशेषज्ञों ने सहमति व्यक्त की कि सुश्री मैककॉर्मिक को 4 मार्च को अपनी पहली कॉल के समय आने की सलाह दी गई थी, ऐली की संभावना बच गई होगी।

उसे फरवरी में पिछले मूल्यांकन के दौरान 40 सप्ताह के गर्भधारण से पहले या उससे पहले इंडक्शन की आवश्यकता की सलाह दी जानी चाहिए थी।

मीरा-बेले बॉश 2 जुलाई 2021 को मृत्यु हो गई Wishaw जनरल अस्पताल में, उसके जन्म के 12 घंटे बाद।

उसे श्रम के दौरान ऑक्सीजन की कमी के कारण मस्तिष्क की चोट लगी थी।

उसकी मां रोज़ेल ने विशाव जनरल को रिपोर्ट करने के लिए कहा कि उसका पानी टूट गया था और वह 30 जून को संकुचन कर रही थी, लेकिन अस्पताल में भाग लेने के बाद उसे छुट्टी दे दी गई।

अगले दिन उसने फिर से संकुचन के बारे में बुलाया और कहा गया कि वह घर पर बने रहें, केवल उस शाम को जन्म देने के लिए।

इस दृश्य में भाग लेने वाले पैरामेडिक्स ने सहायता के लिए और कॉल किए, जिसमें WISHAW जनरल को पांच कॉल भी शामिल थे जो अनुत्तरित हो गए थे।

शेरिफ अनवर ने पाया कि कर्मचारी एनएचएस लानार्कशायर मार्गदर्शन पर बहुत अधिक निर्भर थे, जो कि पानी को प्रेरित करने से पहले पानी के टूटने के 47 घंटे बाद इंतजार कर रहे थे और इसने मीरा-बेले की मृत्यु में योगदान दिया था।

जांच में कहा गया है कि रोज़ेल बॉश को उसके पानी के टूटने के 24 घंटे बाद प्रेरण के लिए जाने के लिए कहा जाना चाहिए था।

शेरिफ अनवर ने कहा कि उसने “दर्द और पीड़ा” को स्वीकार किया है कि प्रत्येक परिवार मौतों के साथ था।

उसने कहा: “एक बच्चे की मृत्यु किसी भी माता -पिता के जीवन में एक अकल्पनीय और गहरी दर्दनाक घटना है, जिसमें से यह निस्संदेह ठीक होने के लिए मुश्किल है।

“लियो, ऐली और मीरा-बेले के जन्म का इंतजार करने वाले माता-पिता और परिवारों के लिए उत्सव का समय क्या होना चाहिए, जो दुःख और त्रासदी में से एक में बदल गए।”

क्राउन ऑफिस के लिए घातक जांच की ओर जाने वाले प्रोक्यूरेटर फिस्कल एंडी शैंक्स ने कहा कि उन्हें उम्मीद है कि जांच से परिवारों को “भारी नुकसान” के बाद परिवारों को “जवाब” मांगा गया।