बीबीसी न्यूज, नॉटिंघम
रयान पार्कर/एम्मी छात्रएक एनएचएस ट्रस्ट पर 2021 में तीन शिशुओं की मौत से जुड़े “परिहार्य विफलताओं” के लिए £ 1.6m का जुर्माना लगाया गया है।
एडेल ओ’सुल्लिवन, काहलानी रॉसन और क्विन पार्कर की मृत्यु के कुछ समय बाद ही उनकी मृत्यु हो गई – सभी एक -दूसरे के 14 सप्ताह के भीतर – जबकि नॉटिंघम यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स (एनयूएच) एनएचएस ट्रस्ट की देखभाल के तहत।
ट्रस्ट छह गिनती स्वीकार की हेल्थकेयर वॉचडॉग, केयर क्वालिटी कमीशन (CQC) द्वारा लाए गए एक अभियोजन के बाद, सोमवार को शिशुओं और उनकी माताओं को सुरक्षित देखभाल और उपचार प्रदान करने में विफल।
बुधवार को, परिवार के सदस्यों ने अदालत में रोया क्योंकि जिला न्यायाधीश ग्रेस लियोंग ने उनमें से प्रत्येक के लिए “गहरी सहानुभूति” व्यक्त की, और कहा कि उन्होंने अपने बच्चों को सुरक्षित रूप से देने के लिए नू में जो ट्रस्ट रखा था, वह टूट गया था।
एडेल की मृत्यु 7 अप्रैल 2021 को सिर्फ 26 मिनट की उम्र में हुई, काहला की मृत्यु 15 जून को चार दिन की आयु में हुई, और क्विन दो दिन के थे जब उनकी मृत्यु 16 जुलाई को हुई थी।
नॉटिंघम मजिस्ट्रेट कोर्ट के बाहर क्विन के माता -पिता की ओर से पढ़े गए एक बयान में, वकील नताली कॉसग्रोव ने कहा कि अभियोजन पक्ष उसे वापस नहीं लाएगा “लेकिन हालांकि वह कभी नहीं बोला, उसके पास एक आवाज है, और यह दृढ़ता से सुना गया है”।
“क्विन की असफलताओं की एक लंबी सूची से मृत्यु हो गई और एमी के जीवन को जोखिम में डाल दिया गया,” उसने कहा।
“कुछ असफलताएं इतनी बुनियादी हैं, कि सड़क पर एक अजनबी अजनबी ने बेहतर ध्यान दिया होगा, और देखभाल की गुणवत्ता पर ध्यान दिया जाएगा।”
सैडी सिम्पसन, एडेल और काहलानी के परिवारों की ओर से, अभियोजन पक्ष ने कहा कि “एक मोड़ के रूप में कार्य करना चाहिए”, इसे जोड़ते हुए “अभी तक गंभीर विफलताओं की एक और स्वीकृति” थी।
मातृत्व देखभाल के लिए एनएचएस ट्रस्ट के लिए जुर्माना सबसे बड़ा है, CQC ने कहा, और पांचवें मातृत्व अभियोजन ने इसे समग्र रूप से लाया है।
ट्रस्ट की वित्तीय स्थिति और दोषी दलीलों को ध्यान में रखते हुए, यह £ 5.5m से कम हो गया था, अदालत ने सुना।
न्यायाधीश ने कहा कि मामलों में “विफलताओं की कैटलॉग” के बीच समानताएं थीं, जिसमें सभी माताओं को एक प्लेसेंटल एब्रुप्शन का सामना करना पड़ा, एक गंभीर स्थिति जिसमें प्लेसेंटा गर्भ की दीवार से दूर आने लगती है।
उन्होंने सुनवाई को बताया, जिसमें NUH के मुख्य कार्यकारी अधिकारी एंथनी मे ने भाग लिया था, कि ट्रस्ट की मातृत्व इकाई में “विफलताओं की कैटलॉग” “परिहार्य और कभी नहीं होना चाहिए था”।
शिशुओं के परिवारों में से, न्यायाधीश ने कहा: “उन्होंने उम्मीद की माताओं की रक्षा करने और शिशुओं को सुरक्षित रखने के लिए एक प्रणाली में अपना भरोसा रखा – और यह विश्वास टूट गया था।
“साढ़े तीन साल बीत चुके हैं, फिर भी परिवारों के लिए कोई संदेह नहीं है कि उनका दुःख हमेशा की तरह कच्चा रहता है और उनके जीवन में एक निरंतर उपस्थिति जो हर पल में बुनी जाती है।
“यह बहुत मुश्किल है, अगर असंभव नहीं है, तो ट्रस्ट की विफलताओं और उसकी मातृत्व इकाई से आगे बढ़ना।
“जो वजन अलग -अलग किया जाना चाहिए था, उसका वजन अनिश्चित काल के लिए होगा।”
एडेल ने समय से पहले अपनी मां, डेनिएला ओ’सुल्लीवन के बाद एक आपातकालीन सीजेरियन के बाद पैदा हुआ था, ने रक्तस्राव को देखा और पेट में दर्द का सामना करना पड़ा।
हालांकि, कोई योनि परीक्षा नहीं की गई थी और अदालत ने पहले सुना कि वह यह पहचानने में देरी कर रही है कि वह श्रम में थी।
एडेल की मौत में एक पूछताछ मिली “छूटे हुए अवसर” की एक श्रृंखला उसकी माँ के इलाज में, लेकिन यह नहीं कह सके कि उन्होंने बच्चे की मौत का नेतृत्व किया या नहीं।
काहलानी के मामले में, उनकी मां एलिस रॉसन ने भ्रूण के आंदोलन की कमी की शिकायत की थी, इससे पहले कि उन्हें एक आपातकालीन सिजेरियन से गुजरना पड़ा।
ट्रस्ट ने सावधानी के तहत एक साक्षात्कार में कहा कि उसने स्वीकार किया कि उसके मामले में निगरानी “शुरू से ही खराब थी” और उसकी स्थिति के बारे में महत्वपूर्ण जानकारी सलाहकारों को नहीं दी गई थी।
एक कोरोनर ने कहा “देखभाल में विफलता” एक आपातकालीन सिजेरियन सेक्शन को अंजाम देने में 20 मिनट की देरी का नेतृत्व किया।
अदालत ने सुना कि एम्मी स्टूडेंकी ने चार बार अपने बेटे क्विन का जन्म जुलाई 2021 में रक्तस्राव से पीड़ित होने के बाद अस्पताल गया था।
अंतिम अवसर पर, उसने एक प्रमुख एंटीपार्टम रक्तस्राव होने के बाद एम्बुलेंस को बुलाया।
सीक्यूसी की ओर से मुकदमा चलाकर, रयान डोनघू ने अदालत को बताया कि यह एक पैरामेडिक द्वारा दर्ज किया गया था कि वह लगभग 1,200 मिलीलीटर रक्त खो देती है, लेकिन “उन रिकॉर्डों ने अस्पताल के नोटों के लिए अपना रास्ता नहीं खोजा”।
अदालत ने सुना कि क्विन “पेल और फ्लॉपी” था, जब उसे आपातकालीन सिजेरियन सेक्शन द्वारा दिया गया था, अदालत ने सुना।
एक पूछताछ मिली त्रुटियों की एक श्रृंखला उनकी मृत्यु में योगदान दिया।
‘महत्वपूर्ण वित्तीय दंड’
ट्रस्ट वर्तमान में का विषय है सबसे बड़ी मातृत्व समीक्षा एनएचएस इतिहास में अपनी तरह की, के बारे में 2,500 मामलों को देखा जा रहा है।
यह CQC द्वारा एक से अधिक बार मुकदमा चलाया जाने वाला पहला ट्रस्ट है, क्योंकि यह 2023 में £ 800,000 का जुर्माना लगाया गया था विंटर एंड्रयूजसितंबर 2019 में नॉटिंघम में क्वीन मेडिकल सेंटर में पैदा होने के 23 मिनट बाद, जिनकी मृत्यु हो गई।
अदालत ने सुना कि ट्रस्ट के पास £ 612m का औसत टर्नओवर है, और न्यायाधीश ने कहा कि वह “पूरी तरह से जागरूक” थी कि सार्वजनिक रूप से वित्त पोषित निकाय के रूप में इसके सभी फंड का हिसाब था और ट्रस्ट वर्तमान में लगभग £ 100 मीटर के घाटे में काम कर रहा था ।
उसने कहा: “मैं इसके नकारात्मक प्रभाव को नजरअंदाज नहीं कर सकती … लेकिन महत्वपूर्ण वित्तीय दंड को इन अपराधों के गुरुत्वाकर्षण को चिह्नित करने और उनकी विफलताओं के लिए विश्वास को ध्यान में रखने के लिए तय किया जाना चाहिए।”
बुधवार को सजा में, ट्रस्ट को £ 67,755.23 के अभियोजन लागत को कवर करने के लिए भी कहा गया था और £ 190 के अधिभार का भुगतान करने का आदेश दिया गया था।
सुनवाई के बाद, NUH के मुख्य कार्यकारी अधिकारी एंथोनी मे ने कहा: “इन शिशुओं की माताओं और परिवारों को उन चीजों को सहन करना पड़ा है जो हमारे अस्पतालों द्वारा प्रदान की गई देखभाल के बाद किसी भी परिवार को उन्हें विफल करने के बाद नहीं चाहिए, और इसके लिए मुझे वास्तव में खेद है।
“आज का फैसला ट्रस्ट के खिलाफ है, और मैं उन कर्मचारियों से भी माफी मांगता हूं, जिन्हें हम नीचे जाने देते हैं जब यह सही वातावरण और प्रक्रियाएं प्रदान करने के लिए आया था ताकि वे अपने काम को सुरक्षित रूप से करने में सक्षम हों।”
उन्होंने कहा कि ट्रस्ट का मानना है कि अब उसके पास “सुरक्षित और अधिक प्रभावी मातृत्व सेवा” थी, और अदालत में परिवारों को सुनवाई में सुधार के लिए ट्रस्ट को अधिक “प्रोत्साहन” दिया गया।
