मेडिकल स्कैन गलतियों के कारण जोखिम में रहता है, ओम्बड्समैन कहते हैं

इंग्लैंड के स्वास्थ्य लोकपाल ने चेतावनी दी है कि सीटीएस, एक्स-रे और अन्य मेडिकल स्कैन की व्याख्या कैसे की जा रही है, यह कैसे से बचने के लिए मरीजों की मौतों और देरी के लिए अग्रणी है।

सबसे आम समस्याओं में असामान्यताओं को देखने में विफल डॉक्टर शामिल हैं, स्कैन में देरी या नहीं किया जा रहा है, और परिणामों का ठीक से पालन नहीं किया जा रहा है।

लोकपाल ने 45 मामलों को बरकरार या आंशिक रूप से बरकरार रखा है, जिसमें पिछले चार वर्षों में मेडिकल इमेजिंग में विफलताएं शामिल हैं, और कहते हैं कि सबक को फिर से उसी गलतियों से बचने के लिए सीखा जाना चाहिए।

एनएचएस इंग्लैंड ने कहा कि कर्मचारी मरीजों को सुरक्षित रखने के लिए बहुत मेहनत करते हैं, लेकिन स्वीकार किया कि “गंभीर स्वास्थ्य मुद्दों की प्रतिक्रिया” में सुधार करने के लिए और भी कुछ था।

एक मामले में, स्लॉ में वेक्सहैम पार्क अस्पताल में मेडिकल स्टाफ बार-बार एक 82 वर्षीय व्यक्ति को आंत्र कैंसर के साथ निदान करने में विफल रहा और संसदीय और स्वास्थ्य सेवा लोकपाल (PHSO) के अनुसार, उसे लंबे समय तक दर्द से पीड़ित छोड़ दिया।

बकिंघमशायर का आदमी, अगस्त और अक्टूबर 2021 के बीच पांच बार ए एंड ई के पास गया।

अगस्त में लिए गए एक स्कैन ने आंत्र में एक घाव दिखाया।

हालांकि, चिकित्सकों ने कोई असामान्यताएं नहीं बताईं, जांच में पाया गया, जिससे निदान और सर्जरी में छह सप्ताह की देरी हुई।

मरीज के पास अक्टूबर में एक एक्स-रे भी था जिसने उनके छोटे आंत्र में एक रुकावट का सुझाव दिया था, लेकिन इस एक्स-रे की समीक्षा नहीं की गई थी और उन्हें छुट्टी दे दी गई और उन्हें घर भेज दिया गया।

बाद में उस महीने कैंसर का निदान किया गया था और आंत्र के हिस्से को हटाने के लिए उनके पास एक ऑपरेशन था। सर्जरी ने उनके शरीर में एक और द्रव्यमान को कहीं और उजागर किया।

कुछ महीनों बाद, आदमी ने अपनी जान ले ली, एक नोट छोड़कर कहा कि वह अब दर्द से नहीं निपट सकता।

लोकपाल, रेबेका हिल्सेनरथ केसी ने कहा कि कर्मचारी पांच अवसरों पर अपने दर्द का प्रबंधन करने में विफल रहे।

उनकी देखभाल में असफलताएं “अपने जीवन को समाप्त करने के लिए रोगी के फैसले में शायद योगदानकर्ता कारक थे”, उनकी रिपोर्ट बताती है।

आदमी की बेटी ने कहा: “मैंने वास्तव में डॉक्टरों को सुनने की कोशिश की।

“मुझे लग रहा था कि कुछ गलत था और मैंने उन्हें अस्पताल में रखने के लिए उनके लिए कई बार विनती की, लेकिन वे बस उसे डिस्चार्ज करते रहे और उसकी मदद करने के लिए कुछ भी नहीं करते।”

अस्पताल ट्रस्ट द्वारा प्रदान किए गए एक बयान में कहा गया है: “हमें इस मामले में देखभाल में असफल होने के लिए बहुत खेद है और हमारे द्वारा किए गए परिवर्तनों पर उन्हें अपडेट करने के लिए जल्द ही रोगी के परिवार के साथ एक और बैठक है।

“इसमें यह सुनिश्चित करना शामिल है कि पेट में दर्द के साथ पेश होने वाले पुराने रोगियों की उचित समीक्षा की जाती है।”

ट्रस्ट ने PHSO द्वारा अनुशंसित परिवार को £ 4,000 का भुगतान करने के लिए भी सहमति व्यक्त की है।

एक अन्य जांच में, लोकपाल ने पाया कि कैंसर के ट्यूमर को गलत तरीके से सौम्य (गैर -कैंसर) के रूप में पहचाना गया था – बार -बार स्कैन के बावजूद अन्यथा सुझाव देने के बावजूद।

एक 54 वर्षीय व्यक्ति, मरीज ने छुट्टी पर अस्वस्थ होने के बाद, टेनेरिफ़ में अपना पहला स्कैन किया था।

उनके भाई ने कहा: “जब मेरा भाई टेनेरिफ़ में गिर गया, तो अस्पताल ने तुरंत ट्यूमर की पहचान की कि यह क्या था (एक आक्रामक ब्रेन ट्यूमर) और यहां तक ​​कि इसे हटाने की भी पेशकश की।

“लेकिन मेरा भाई घर आना चाहता था, उसने सोचा कि उसके लिए सबसे अच्छी जगह एनएचएस में इलाज थी।”

वह व्यक्ति गिलिंघम में लौट आया, जहां स्थानीय अस्पताल ने ट्यूमर की पहचान करने के लिए आगे स्कैन किया, और उसे किंग्स कॉलेज अस्पताल में विशेषज्ञों के पास भेजा।

हालांकि, वहां के कर्मचारियों ने “निदान को डाउनग्रेड” करते हुए कहा कि ट्यूमर कैंसर नहीं था। आदमी को कीमोथेरेपी या रेडियोथेरेपी की पेशकश नहीं की गई थी।

ट्यूमर को हटाने के लिए एक महीने बाद, उनकी मृत्यु हो गई, जो कैंसर होने की पुष्टि की गई थी।

यदि कैंसर को सही ढंग से पहचाना गया था, तो वह महीनों पहले सर्जरी कर सकता था और संभवतः कीमोथेरेपी और रेडियोथेरेपी का विकल्प था, PHSO ने कहा।

जबकि इस कैंसर के लिए जीवित रहने की दर खराब है, ओम्बड्समैन की जांच से पता चलता है कि आदमी के पास जीवन के कुछ अतिरिक्त महीने हो सकते हैं।

उनके भाई ने कहा: “मैं चाहता था कि किंग्स कॉलेज अस्पताल उनकी गलतियों को स्वीकार करे ताकि मैं यह समझने की कोशिश कर सकूं कि उनके साथ क्या हुआ और मेरे भाई को याद करने की कोशिश करना बंद कर दिया गया।”

एक बयान में, किंग्स कॉलेज अस्पताल एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट ने कहा: “हम पूरी तरह से पहचानते हैं कि इस मरीज की देखभाल में त्रुटियां हुईं, और हमने घटना के समय उनके परिवार से माफी मांगी।

“गलतियों से सीखना जब वे होते हैं तो महत्वपूर्ण होता है, और हमने इस मामले के परिणामस्वरूप कई बदलाव किए हैं ताकि हमारी टीमों द्वारा प्रदान की जाने वाली देखभाल की सुरक्षा और प्रभावशीलता में सुधार हो सके।”

ट्रस्ट ने परिवार को £ 3,500 का भुगतान करने के लिए सहमति व्यक्त की है।

सुश्री हिल्सनरथ, जिनकी टीम स्वतंत्र रूप से शिकायतों की जांच करती है, ने कहा: “प्रत्येक मामले में हमने जांच की है और एक वास्तविक व्यक्ति का प्रतिनिधित्व किया है, जिसका जीवन देखभाल में विफलताओं से प्रभावित हुआ है।

“वे सभी उदाहरण भी हैं जहां शामिल संगठन यह पहचानने में विफल रहे कि कुछ भी गलत हो गया था”

2021 लोकपाल रिपोर्ट मेडिकल इमेजिंग मुद्दों में सिस्टम-वाइड सुधारों की सिफारिश की गई, लेकिन सुश्री हिल्सनरथ ने कहा कि कुछ प्रगति हुई थी, फिर भी वह ऐसे उदाहरणों को देख रही थी जहां लोगों की देखभाल “उप-इष्टतम, अक्सर विनाशकारी परिणामों के साथ” थी।

उन्होंने कहा कि यह “महत्वपूर्ण” है कि एनएचएस में डिजिटल बुनियादी ढांचे में सुधार करने के लिए कार्रवाई की जाती है और यह सुनिश्चित किया जाता है कि लोगों का निदान और तेजी से इलाज किया जाता है।

रॉयल कॉलेज ऑफ रेडियोलॉजिस्ट के अध्यक्ष डॉ। कैथरीन हॉलिडे ने डिजिटल बुनियादी ढांचे में सुधार की आवश्यकता है।

“ओम्बड्समैन एनएचएस में कुछ विनाशकारी विफलताओं पर प्रकाश डालता है, और हमें सामूहिक रूप से इन अनुभवों से सार्थक परिवर्तन को चलाने के लिए सीखना चाहिए,” उसने कहा।

“हालांकि, यह भी माना जाना चाहिए कि ये निष्कर्ष एक ऐसी प्रणाली को दर्शाते हैं जो ओवरबर्डन और कम-पुनर्जीवित है।”

कॉलेज का कहना है कि इसे क्लिनिकल रेडियोलॉजिस्ट की 30% कमी का सामना करना पड़ता है, जो 2028 तक 40% तक बढ़ने का अनुमान है।

एनएचएस के एक प्रवक्ता ने कहा: “एनएचएस ने 2024 में परीक्षण और चेक की एक रिकॉर्ड संख्या दी थी, जो पूर्व-राजनीतिक से पांचवें अधिक है, लेकिन हम जानते हैं कि गंभीर स्वास्थ्य मुद्दों की मान्यता और प्रतिक्रिया में सुधार करने के लिए और भी कुछ है।”

स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल के एक प्रवक्ता ने कहा: “हमारी गहरी सहानुभूति उन सभी के साथ है जो इस चौंकाने वाली रिपोर्ट में उजागर की गई विफलताओं से प्रभावित हैं।”

प्रवक्ता ने कहा कि वे अधिक सामुदायिक डायग्नोस्टिक सेंटर (सीडीसी) खोल रहे थे, और एआई जैसी नई तकनीक का उपयोग कर रहे थे, इसलिए “सभी रोगियों को विश्व स्तरीय देखभाल प्राप्त हो सकती है”।

कैंसर की देखभाल में भी परिवर्तन पेश किए जा रहे थे, प्रवक्ता ने कहा, जो 100,000 से अधिक रोगियों को देखेगा, जिन्हें चार सप्ताह के भीतर निदान प्राप्त किया जाता है और 19,000 से अधिक लोग प्रत्येक वर्ष दो महीने के भीतर अपना उपचार शुरू करते हैं।