मानसिक स्वास्थ्य कक्ष में दीवार पर बार-बार अपना सिर पटकने से मरने वाले एक व्यक्ति के परिवार ने कहा कि उनके बेटे की ज़रूरत वाले लोगों के लिए कोई “सुरक्षा जाल” नहीं था।
कैम्ब्रिज का 26 वर्षीय डेक्लान मॉरिसन ऑटिस्टिक था, उसे सीखने की गंभीर अक्षमता और ध्यान आभाव सक्रियता विकार था।
उनकी मृत्यु से कुछ घंटे पहले, उन्हें सीसीटीवी कैमरों वाले एक कमरे में नग्न अवस्था में छोड़ दिया गया था, लेकिन उनके परिवार ने कहा कि अलार्म तभी बजाया गया जब कर्मचारियों ने उन्हें निष्क्रिय पाया।
उनके माता-पिता, ग्रीम और सैम मॉरिसन, अब जवाब मांग रहे हैं कि उनके बेटे की देखभाल में क्या गलत हुआ।
श्रीमती मॉरिसन ने कहा: “उन्हें बिना किसी उत्तेजना, चमकदार रोशनी और नंगी दीवारों के ऐसे माहौल में अपने हाल पर छोड़ दिया गया था जिसे वह समझ नहीं सकते थे।”
मार्च 2022 में, डेक्लान ने धारा 136 मानसिक स्वास्थ्य मूल्यांकन सुइट में 10 दिन बिताए, क्योंकि पूरे यूके में कोई बिस्तर उपलब्ध नहीं था।
लेकिन वह उस कठोर, नैदानिक वातावरण का सामना नहीं कर सका, जिसका उपयोग मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम के तहत अधिकतम 24 घंटों के लिए किया जाना चाहिए।
सुइट का वर्णन कोरोनर साइमन मिलबर्न ने इस प्रकार किया था “पूरी तरह से अनुचित” डेक्लान की जरूरतों के लिए.
श्री मॉरिसन का मानना था कि सीसीटीवी पर भरोसा करने और डेक्लान के साथ बातचीत न करने के निर्णय ने “स्थिति को और बिगाड़ दिया होगा”।
कोरोनर ने कहा कि सुविधा में कर्मचारियों को सीखने की अक्षमता वाले रोगियों की देखभाल के लिए उचित रूप से प्रशिक्षित नहीं किया गया था।
श्रीमती मॉरिसन ने कहा कि उन्हें 18 मार्च 2022 को डेक्लान के साथ कुछ गड़बड़ होने का पता चला जब वह एम्बुलेंस में थे।
उन्होंने कहा, “वास्तव में यह पता लगाना कि आपके बेटे को अब जीने के लिए मस्तिष्क के ऑपरेशन की आवश्यकता है – यह भयावह था।”
डेक्लान की आपातकालीन सर्जरी हुई लेकिन वह कभी ठीक नहीं हुआ। 2 अप्रैल 2022 को उनका निधन हो गया।
2014 से 2021 तक, डेक्लान लक्ज़मबर्ग स्थित निवेश कोष के स्वामित्व वाली कंपनी किसिमुल द्वारा संचालित पीटरबरो के पास सनडैच हाउस में रहता था।
2019 में, डेक्लान की ज़रूरतों की समीक्षा के बाद, यह निष्कर्ष निकाला गया कि सुविधा अब उसकी सुरक्षा के लिए उचित स्तर की देखभाल प्रदान नहीं कर सकती है।
फिर भी 2021 में डेक्लान अभी भी सुंडाच हाउस में रह रहा था।
डेक्लान के परिवार ने कहा कि उसका व्यवहार तब खराब हो गया था जब उसके कुछ देखभालकर्ता पास के अमेज़ॅन गोदाम में अतिरिक्त 50p प्रति घंटे के लिए काम करने चले गए थे।
श्रीमती मॉरिसन ने कहा, “50p जैसी सरल चीज़ से फर्क पड़ रहा है, और यह हमारे बच्चों को प्रभावित कर रहा है।”
उसी समय डेक्कन परिचित देखभालकर्ताओं के नुकसान को समझने के लिए संघर्ष कर रहा था, उसके परिवार ने कहा कि उसकी दवा भी बदल दी गई थी।
अक्टूबर में एक स्वतंत्र मनोचिकित्सक द्वारा पूछताछ में दिए गए साक्ष्य में, जूरी ने सुना कि कैसे नई दवाओं के दुष्प्रभाव से उसका व्यवहार और भी खराब हो सकता था।
मई 2021 में, डेक्लान को कैंब्रिजशायर के विलिंगम में येवडेल फार्म में ले जाया गया, जो केयरटेक कम्युनिटी सर्विसेज द्वारा संचालित एक आवासीय देखभाल गृह है।
समथिंग हैज़ टू चेंज नामक एक सुरक्षा रिपोर्ट, जिसे डेक्कन की मृत्यु के बाद कैंब्रिजशायर और पीटरबरो सेफगार्डिंग पार्टनरशिप द्वारा संकलित किया गया था, ने नोट किया कि उसकी देखभाल करने वाले एजेंसी के कर्मचारी उच्च स्तर के थे।
फिर भी उनके पिता ने कहा कि डेक्लान ने “अपना अधिकांश समय अकेले ही बिताया क्योंकि वे (कर्मचारी) उनके साथ बातचीत नहीं कर सकते थे।”
केयरटेक ने कहा कि जब डेक्लान कर्मचारियों की व्यस्तता के प्रति “उत्तरदायी” होगा, तो वे सीधे उसका समर्थन करेंगे। यदि वह बातचीत नहीं करना चाहता था, तो कर्मचारी बगल के कमरे में बैठते थे और खिड़की से उसका निरीक्षण करते थे।
येवडेल फार्म में डेक्लान ने बाड़ पर छलांग लगा दी थी और एक स्टाफ सदस्य पर हमला किया था।
फरवरी 2022 में, केयरटेक ने कहा कि वह अब डेक्लान की ज़रूरतों को पूरा नहीं कर सकता और उसे नैदानिक देखभाल की आवश्यकता है।
परिवार के वकील के अनुसार, डेक्कन की देखभाल के लिए ब्रिटेन भर में 67 सुविधाओं से संपर्क किया गया था, लेकिन कोई भी उसे नियुक्ति देने में सक्षम नहीं था।
सरकार और एनएचएस को लिखे एक पत्र मेंकोरोनर ने कहा: “ऐसे प्लेसमेंट की मांग आपूर्ति से अधिक है – प्रदाता प्रभावी रूप से ‘चुनने’ में सक्षम होते हैं कि वे किसे प्लेसमेंट प्रदान करते हैं।”
श्री मॉरिसन ने कहा, “यह गलत लगता है कि एक देखभाल प्रदाता बिना किसी हिचकिचाहट के देखभाल को हटा सकता है, क्योंकि इसके पीछे निश्चित रूप से कोई सुरक्षा जाल नहीं है, क्योंकि यह स्थानीय सरकार द्वारा प्रदान नहीं किया गया है।”
उन्होंने कहा, “यह इतना सरल नहीं हो सकता कि ‘हम आपके बेटे या बेटी को सुरक्षित नहीं रख सकते’।”
केयरटेक ने कहा कि उसने अपने निवासियों को “चुना और चुना” नहीं है।
मार्च 2022 में डेक्लान को अत्यधिक चिंता का सामना करना पड़ा और पुलिस अधिकारियों ने उसे मानसिक स्वास्थ्य अधिनियम के तहत हिरासत में ले लिया।
उन्हें कैंब्रिजशायर के फुलबर्न अस्पताल की साइट पर एक आपातकालीन “सुरक्षा स्थान” पर ले जाया गया, जिसे सेक्शन 136 सुइट के रूप में जाना जाता है।
यह सुइट मानसिक स्वास्थ्य मूल्यांकन की प्रतीक्षा कर रहे रोगियों के लिए डिज़ाइन किया गया है। डेक्लान वहां निर्धारित 24 घंटे की बजाय 10 दिन तक रुके रहे.
डेक्लान के माता-पिता उस समय एबरडीन में थे लेकिन उनके पिता ने कहा कि उन्हें बताया गया था कि वह “ठीक कर रहे हैं”।
‘बार-बार उसके सिर पर वार किया’
परिवार के वकील साओर्से केरिगन ने कहा कि डेक्लान ने “दीवारों से उछलना” शुरू कर दिया था, जिसके परिणामस्वरूप उसके मस्तिष्क में भयावह चोट आई।
लॉ फर्म लेह डे की सुश्री केरिगन ने कहा: “ये चोटें तब लगीं जब डेक्लान की निगरानी आठ सीसीटीवी कैमरों द्वारा की जा रही थी और साइट के भीतर स्थित नर्सिंग स्टाफ द्वारा 24 घंटे निगरानी की जा रही थी।”
उन्होंने कहा कि वह “तेजी से उत्तेजित हो रहा था और बार-बार अपना सिर मार रहा था”।
‘सर्वोच्च प्राथमिकता’
कोरोनर का भविष्य में होने वाली मौतों की रोकथाम रिपोर्ट कहा कि मानसिक स्वास्थ्य सुइट के कारण डेक्लान गहरे संकट में चला गया और “आखिरकार इसके परिणामस्वरूप उसकी मृत्यु हो गई”।
कैम्ब्रिजशायर काउंटी काउंसिल और कैम्ब्रिजशायर और पीटरबरो में एनएचएस ने कहा कि उन्होंने इसे स्वीकार कर लिया है।
दोनों संगठनों ने कहा कि सीखने की विकलांगता और ऑटिज्म सुधार कार्यक्रम वसंत 2025 से शुरू किया जाएगा।
कैम्ब्रिजशायर और पीटरबरो एनएचएस फाउंडेशन ट्रस्ट, जो मानसिक स्वास्थ्य सेवाएं चलाता है, ने कहा कि जब कोई व्यक्ति धारा 136 सुइट में 24 घंटे से अधिक समय बिताता है तो उसने रोगी देखभाल में सुधार करने के लिए प्रक्रियाओं को सख्त कर दिया है।
किसिमुल ने “प्रमुख कर्मचारियों की हानि” के साथ समस्याओं को स्वीकार किया, जिसमें कहा गया कि यह आंशिक रूप से ब्रेक्सिट और प्रतिस्पर्धी उद्योगों के कारण हुआ था।
किसिमुल के गुणवत्ता और अभ्यास निदेशक निकी कूपर ने कहा कि सेवा से मदद पाने वाले लोगों का कल्याण “सर्वोच्च प्राथमिकता” है।
स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल विभाग ने नई बात कही मानसिक स्वास्थ्य विधेयक इससे “सीखने की अक्षमता और ऑटिज्म से पीड़ित लोगों की निगरानी में सुधार होगा, जिनके संकट में जाने का खतरा हो सकता है”।
विधेयक में कानूनी तौर पर एनएचएस और स्थानीय अधिकारियों को यह सुनिश्चित करने की आवश्यकता होगी कि डेक्लान जैसे लोगों की जरूरतों को अस्पताल में हिरासत में लिए बिना पूरा किया जाए।
एनएचएस इंग्लैंड ने कहा कि ऐसा हुआ है दिशानिर्देश तैयार किये गये और कोरोनर की रिपोर्ट पर “सावधानीपूर्वक विचार” कर रहा था।
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