एक सार्वजनिक जांच में पता चला है कि नवजात शिशु इकाई, जहां लूसी लेटबी काम करती थी, के बारे में एक रिपोर्ट, लिखे जाने के आठ साल बाद ही माता-पिता को दिखाई गई।
काउंटेस ऑफ चेस्टर अस्पताल के परामर्शदाताओं द्वारा सीरियल किलर के बारे में अपनी चिंता व्यक्त करने के बाद सितंबर 2016 में एक बाहरी समीक्षा का आदेश दिया गया था।
रिपोर्ट का सार्वजनिक संस्करण अस्पताल की वेबसाइट पर डाल दिया गया तथा गोपनीय, असंपादित संस्करण, जिसमें लेटबी का संदर्भ था, को निजी रखा गया।
जुड़वां लड़कों बेबी ई और बेबी एफ की मां ने थर्लवॉल इंक्वायरी को बताया कि उन्होंने इस सप्ताह ही इसका अप्रकाशित संस्करण देखा है।
हियरफोर्ड की लेटबी को अगस्त 2023 में जून 2015 और जून 2016 के बीच सात शिशुओं की हत्या और सात अन्य की हत्या का प्रयास करने के आरोप में दोषी ठहराए जाने के बाद 15 आजीवन कारावास की सजा काटनी होगी।
वरिष्ठ प्रबंधकों ने सितंबर 2016 में अस्पताल की नवजात इकाई की बाह्य समीक्षा करने के लिए रॉयल कॉलेज ऑफ पीडियाट्रिक्स एंड चाइल्ड हेल्थ से एक टीम को आमंत्रित किया था।
उन प्रबंधकों के पास अक्टूबर 2016 में ही असंपादित रिपोर्ट की प्रतियां उपलब्ध थीं।
बेबी ई और बेबी एफ की मां, जिनकी पहचान कानूनी कारणों से नहीं बताई जा सकती, ने जांच में यह भी बताया कि यूनिट के एक परामर्शदाता, जिसका नाम भी न्यायालय के आदेश द्वारा सुरक्षित है, ने बेबी ई की मृत्यु के समय यूनिट में जो कुछ हो रहा था, उसके बारे में खुला और पारदर्शी न होने के लिए माफी मांगते हुए पत्र लिखा था।
जांच में बताया गया कि 4 अगस्त 2015 की सुबह लेटबी ने बेबी ई की हत्या कर दी थी, जब उसने उसके रक्तप्रवाह में हवा डाल दी थी।
इसके बाद उसने अगले दिन उसके भाई बेबी एफ को इंसुलिन का इंजेक्शन देकर उसकी हत्या करने का प्रयास किया।
जुड़वाँ बच्चों की माँ ने कहा कि जब उन्हें यह पत्र मिला तो वह “वास्तव में भावुक क्षण” था।
उन्होंने कहा, “यह पहली बार है कि काउंटेस ऑफ चेस्टर अस्पताल से किसी ने हमसे जो कुछ हुआ उसके लिए माफी मांगी है, और मुझे लगता है कि यह (परामर्शदाता का) बहुत साहसपूर्ण और दयालु व्यवहार था।”
इसी परामर्शदाता ने बेबी ई की मृत्यु के बाद पोस्टमार्टम का आदेश न देने के लिए अदालत में परिवार से माफी भी मांगी।
जांच में पता चला कि बच्चे की मां जब अंदर आई तो उसने अपने बेटे को चिल्लाते हुए पाया, उसके चेहरे पर खून लगा हुआ था और लेटबी उसके साथ अकेली थी।
लिवरपूल टाउन हॉल में पूछताछ के दौरान उन्होंने बताया कि उनका मानना है कि उन्होंने लेटबी पर हमला करने के दौरान बीच में ही उसे रोक दिया था और उसे अचंभित कर दिया था।
कुछ घंटों बाद बच्चे की मृत्यु हो गई।
अगले दिन उसका जुड़वाँ भाई, बेबी एफ, अचानक बीमार हो गया और उसकी हृदय गति बढ़ गई, लेकिन अगले कुछ दिनों में वह ठीक हो गया।
बच्चे की मां ने पूछताछ में बताया कि उसे पहली बार तब पता चला कि उसके बच्चे को इंसुलिन का इंजेक्शन लगाया गया था, जब पुलिस ने कई साल बाद जांच के तहत उसे अपने बेटे को एमआरआई स्कैन के लिए ले जाने को कहा।
मां ने कई सिफारिशें की हैं, जिन्हें वह जांच अध्यक्ष न्यायमूर्ति थर्लवाल से अपनी अंतिम रिपोर्ट में शामिल कराना चाहती हैं।
उन्होंने सुझाव दिया है कि नवजात शिशु इकाई में मरने वाले सभी शिशुओं के लिए अनिवार्य पोस्टमार्टम परीक्षा होनी चाहिए, तथा प्रत्येक नवजात शिशु इकाई या प्रसूति कक्ष में एक शोक दाई भी होनी चाहिए।
मां ने जांच में बताया कि वह पोस्टमार्टम जांच की मांग न करने के कारण खुद को “दोषी” महसूस कर रही थी, उन्होंने कहा कि इससे अन्य शिशुओं को बचाया जा सकता था।
उन्होंने कहा, “मैं अपने दुख के साथ-साथ अन्य परिवारों के दुख को भी अपने साथ लेकर चलती हूं, क्योंकि यह दुख उस बिंदु से आगे नहीं बढ़ना चाहिए था।”
लेडी जस्टिस थर्लवाल ने उनसे कहा कि उन्हें स्वयं को दोष देने की कोई बात नहीं है तथा उन्होंने साक्ष्य देकर बहुत बड़ी सार्वजनिक सेवा की है।
मां ने यह भी याद किया कि लेटबी उनका कितना ख्याल रखता था।
उन्होंने कहा, “जब भी वह मुझे देखती थीं तो मुझे गले लगा लेती थीं।”
“वह भी मेरी तरह ही परेशान थी, जिसे अब याद करके लगता है कि यह बहुत ही अजीब व्यवहार है, जबकि अन्य नर्सें वास्तव में ऐसी नहीं थीं।”
पूछताछ जारी है।