बीबीसी न्यूज, नॉटिंघम
बीबीसीएनएचएस ट्रस्ट की देखभाल के तहत 23 मिनट बाद मरने वाले एक बच्ची के माता -पिता ने दूसरी बार मुकदमा चलाने के बाद “खाली वादों” के लिए संगठन को पटक दिया है।
विंटर एंड्रयूज की सितंबर 2019 में नॉटिंघम यूनिवर्सिटी हॉस्पिटल्स (NUH) NHS ट्रस्ट की देखभाल के तहत निधन हो गया, जिससे संगठन होने के लिए अग्रणी 2023 में £ 800,000 का जुर्माना।
बुधवार को, ट्रस्ट को सौंप दिया गया था £ 1.6m ठीक रिकॉर्ड करें – मातृत्व देखभाल के लिए एक एनएचएस ट्रस्ट के लिए सबसे बड़ा – 2021 में एडेल ओ’सुल्लिवन, काहला रॉसन और क्विन पार्कर की मौत पर देखभाल गुणवत्ता आयोग (CQC) द्वारा लाया गया एक अन्य अभियोजन के बाद।
सजा के बाद, विंटर के माता -पिता सारा और गैरी ने कहा कि मामले ने पुष्टि की कि उन्होंने क्या कहा था “सभी के साथ – विंटर की मृत्यु एक अलग घटना नहीं थी”।
ट्रस्ट के केंद्र में रहता है सबसे बड़ी मातृत्व जांच एनएचएस के इतिहास में। समीक्षा 2022 में शुरू हुई और 2012 में वापस 2,000 से अधिक मामलों में देख रही है।
श्री और श्रीमती एंड्रयूज ने सार्वजनिक गैलरी से नॉटिंघम मजिस्ट्रेट कोर्ट में बुधवार की कार्यवाही देखी, क्योंकि एडेल, काहलानी और क्विन के परिवारों ने जिला न्यायाधीश ग्रेस लियोंग द्वारा पारित किए जा रहे सजा सुना।
अपनी टिप्पणी में, न्यायाधीश ने कहा: “मौजूदा मामलों और बेबी विंटर के विषय में विफलताओं के बीच समानताएं थीं, जैसे कि देखभाल में वृद्धि, अपर्याप्त संचार प्रणालियों और स्पष्ट और पूर्ण सूचना साझा करने में विफलता।”
‘गंभीर गलतियाँ पुनरावृत्ति’
इन विफलताओं, न्यायाधीश ने कहा, दूसरों के एक “कैटलॉग” में से थे, जिसके कारण शिशुओं और उनकी माताओं को बचाव योग्य नुकसान के महत्वपूर्ण जोखिम से अवगत कराया गया, और क्विन के मामले में, उन्हें बचाव योग्य नुकसान हुआ।
बाद 2019 में विंटर की मृत्युअक्टूबर 2020 में NUH के CQC निरीक्षण के कारण ट्रस्ट को “विशेष उपायों” में रखा गया।
अप्रैल 2021 में फिर से इसका निरीक्षण किया गया था और कई सुधारों की पहचान की गई थी, अदालत ने सुना।
वह निरीक्षण “या तो आसपास या उसके बाद हुआ बेबी एडेल की मौत“, और रिपोर्ट मई में प्रकाशित हुई थी।
बच्चा किन्जा जून में मृत्यु हो गई, उसके बाद बच्चे की मृत्यु हो गई क्विन जुलाई में।
उनकी मौतों में अलग -अलग पूछताछ ने उनकी देखभाल में “त्रुटियों की श्रृंखला” और “मिस्ड अवसरों” पर प्रकाश डाला।
न्यायाधीश ने कहा कि “मेडिकल स्टाफ की सहायता और सहायता के लिए दिशानिर्देशों की संख्या के बावजूद, माताओं और उनके बच्चों की देखभाल और उपचार में गंभीर गलतियों की सहायता के लिए क्यों, इस पर कोई स्पष्टीकरण नहीं था”।
रयान पार्कर/एमी छात्र2020 में बेबी विंटर की मौत के बारे में पूछताछ के दौरान, कोरोनर ने कहा कि उसे बाद में NUH की मातृत्व इकाई में दाइयों से एक अनाम प्राप्त हुआ था, जिसमें कर्मचारियों के मुद्दों के परिणामस्वरूप “संभावित आपदा” की चेतावनी दी गई है।
वह पत्र विंटर की मृत्यु से 10 महीने पहले दिनांकित था।
श्री एंड्रयूज ने कहा कि ट्रस्ट उन व्हिसलब्लोअर को “सुनने में विफल” था, यह कहते हुए कि उन्हें वादा किया गया था कि ट्रस्ट “इस तरह की त्रासदी को फिर से कभी नहीं होगा” यह सुनिश्चित करने के लिए कि उसकी शक्ति में सब कुछ फिर से होगा “।
उन्होंने कहा: “हमने संबंधित माता -पिता के रूप में सार्वजनिक गैलरी से (बुधवार) के अभियोगों की कार्यवाही देखी – जिन्हें कई साल पहले वादा किया गया था कि हमारी बेटी की मृत्यु में बदलाव आएगा।
“यह स्पष्ट है (अब) कि परिवर्तन लाने के लिए सौंपे गए लोगों ने ऐसा करने में विफल रहे।”
‘कार्य करने का समय’
जबकि मातृत्व समीक्षा – वरिष्ठ दाई डोना ओकेन्डेन के नेतृत्व में – चल रहा है और चल रहा है अब इसके निष्कर्षों को प्रकट करने की उम्मीद है जून 2026 में, दंपति ने स्वास्थ्य और सामाजिक देखभाल विभाग से आग्रह किया कि वे स्वास्थ्य सेवा नियामकों से जुड़े एक स्वतंत्र, बाहरी जांच को कमीशन करें।
उन्होंने कहा: “खाली वादों का समय समाप्त हो गया है। सुनने और सीखने का समय अब है।”
एडेल, काहलानी और क्विन के परिवारों की ओर से बोलने वाले वकील भी अधिक जवाबदेही और कार्रवाई के लिए बुलाए गए।
क्विन के माता -पिता एमी स्टूडेंकी और रयान पार्कर की ओर से नताली कॉसग्रोव ने कहा, “मेडिकल एक्सपर्ट ने पुष्टि की कि ट्रस्ट ने उपयुक्त देखभाल प्रदान करने के लिए कई अवसरों में से एक लिया था, फिर क्विन ने अभी नर्सरी में अपने दोपहर के नाश्ते के लिए बैठकर अभी नर्सरी में अपने दोपहर के नाश्ते के लिए बैठे होंगे। ।
“इसके बजाय, वह जमीन में दफन है।”
सैडी सिम्पसन, एडेल और काहलानी के माता -पिता की ओर से बोलते हुए, ने कहा: “जबकि यह स्वीकार किया जाता है कि कुछ बदलाव किए गए हैं, वर्षों से, परिवारों और कर्मचारियों ने नुह, और दुखद रूप से देखभाल की गुणवत्ता के बारे में अलार्म घंटियाँ बढ़ाई हैं, परिणाम विनाशकारी रहे हैं।
“यह मामला सार्थक और स्थायी सुधारों की तत्काल आवश्यकता को पुष्ट करता है, और कार्य करने का समय अब है।”
सुनवाई के बाद, NUH के मुख्य कार्यकारी अधिकारी एंथोनी मे ने कहा: “इन शिशुओं की माताओं और परिवारों को उन चीजों को सहन करना पड़ा है जो हमारे अस्पतालों द्वारा प्रदान की गई देखभाल के बाद किसी भी परिवार को उन्हें विफल करने के बाद नहीं चाहिए, और इसके लिए मुझे वास्तव में खेद है।
“आज का फैसला ट्रस्ट के खिलाफ है, और मैं उन कर्मचारियों से भी माफी मांगता हूं, जिन्हें हम नीचे जाने देते हैं जब यह सही वातावरण और प्रक्रियाएं प्रदान करने के लिए आया था ताकि वे अपने काम को सुरक्षित रूप से करने में सक्षम हों।”
ट्रस्ट ने कहा कि इसने अपने मातृत्व सुधार कार्यक्रम के माध्यम से कई बदलाव किए थे, जिसमें कर्मचारियों की संख्या में वृद्धि और एक नई भ्रूण चिकित्सा इकाई और नवजात इकाई को लॉन्च करना शामिल था।
“और भी कुछ करना है, लेकिन हम जानते हैं कि हम सुधार के लिए सही रास्ते पर हैं,” श्री मई ने कहा।
